陈曦医生的科普号

乙肝妈妈能否母乳喂养？首先，这个问题全世界都争论了很久，还没有得出一个最后结论，所以没有标准答案。但是，我们有一些方向性的建议可供参考。一、母乳喂养有利于婴儿健康，但HBV-DNA能从乳汁中检测到，所以乙肝病毒可以通过乳汁传播。但各位乙肝妈妈通过乳汁传播乙肝给宝宝的几率并不一样，哪些乙肝妈妈传播的几率高呢？①乙肝大三阳的母亲，分娩前血清HBV-DNA量≥1×106copies/ml，产后初乳中检测出HBV-DNA的几率高，但同样也有部分母亲初乳中检测不出HBV-DNA。②而小三阳的母亲，分娩前血清HBV-DNA量＜1×106copies/ml，产后初乳中检测出HBV-DNA的几率极低。所以符合条件①的母亲，给baby吃到含HBV-DNA的乳汁可能性高，但吃到HBV-DNA的乳汁就一定会感染乙肝吗？答案是不一定！二、能否母乳喂养还要看是否乳头有破溃或baby口腔黏膜有破损如果baby的口腔黏膜有破溃，或者妈妈乳头上有破损，吃到含HBV-DNA的乳汁后，感染乙肝的风险大，另外，在baby有肠道炎症的情况下，乙肝病毒也有可能通过肠道进入血液；但如果baby经过规范的预防接种获得了免疫性抗体后，则基本不会感染。所以，我们临床建议符合条件①的母亲，或乳头破损，或baby口腔有破损的，不建议母乳喂养；符合条件②的，且乳头无破损，且baby口腔无破损的，可以母乳喂养。各位坚持母乳喂养的妈妈也不用太担心，有研究显示，在联合免疫的婴儿中，不同的喂养方式与HBV垂直传播并无关系（即母乳或者非母乳喂养，baby感染乙肝的几率差不多）；并且2013年欧洲小儿胃肠营养学会建议对接受了主动及被动免疫的婴儿接受母乳喂养。以下情况除外：妈妈在接受抗病毒治疗，就不能母乳喂养。

一、持久免疫控制是慢性乙肝治疗的关键首先，我们要了解什么是持久免疫控制。持久免疫控制表现为在停药后，患者有长期的血清HBV DNA阴性或低水平、长期的HBeAg血学转换，甚至HBsAg消失/血清学转换。众多的研究结果显示，获得免疫控制的患者有长期良好的临床结局，能够降低肝硬化、肝功能衰竭和肝细胞癌的发生率。二、长效干扰素是激发持久免疫的“利剑” 我们知道乙肝抗病毒药有两大类，一类是核苷类似物，一类是干扰素。核苷类似物，因其只能维持抑制病毒DNA复制，无法获得免疫控制，因此需要长期用药。干扰素不仅有直接抑制病毒的作用，还有免疫调节的作用，而免疫功能的改善，有助于增强抗病毒作用，可以实现有限疗程。干扰素又有短效和长效干扰素之分。短效干扰素在体内作用时间短，需隔天注射一次，且药物浓度不稳定。长效干扰素一周注射一次，血药浓度稳定。近年来，众多的临床研究发现，无论e抗原阳性还是e抗原阴性的慢性乙肝患者，长效干扰素有限疗程的治疗，可使很多患者获得更高的HBeAg转换和HBsAg清除率，实现真正的持久免疫控制。其所带来的持久免疫控制正是对付慢乙肝的一把“利剑”。三、慢乙肝的个体化治疗2010年，干扰素治疗慢性乙肝专家建议更新版，开始慢性乙肝干扰素个体化治疗新里程。何谓个体化治疗？根据患者疾病的特点、干扰素抗病毒治疗过程中病毒学或血清学应答情况和不良反应调整剂量或疗程，实施具体的抗病毒治疗方案。 实施个体化治疗的前提是要充分评估患者本身的特点（性别、年龄、遗传、经济状况、生育需求……）、疾病本身的状态（HBVDNA载量、HBsAg滴度、HBeAg滴度、HBV基因型、ALT水平……）、药物特点（价格、效果、耐药性、耐受性、不良反应……）。遵循两个原则，即基线指导治疗（优选患者）的原则和根据应答指导治疗的原则。首先，基线优选患者至关重要，即选择ALT>5×ULN、HBVDNA载量及HBsAg滴度相对较低、年轻、初次接受抗病毒治疗的患者。其次，遵循应答指导治疗的原则，即根据HBeAg和HBsAg定量检测来预测疗效和疗程。具体来说，对于HBeAg阳性患者治疗24周时，（1）如HBsAg定量下降至≤1500 IU/mL，继续治疗至48周。对其中治疗48周仍未发生HBeAg血清转换的患者继续延长治疗至72周；（2）如治疗24周时患者HBsAg定量下降至1500～20000 IU/mL，可继续延长治疗至72周；（3）如治疗24周时患者HBsAg定量≥20000 IU/mL，且HBV DNA≥5.0 log10拷贝/mL，建议联合或改用核苷（酸）类似物治疗。HBeAg阴性患者治疗24周时，（1）如HBsAg定量下降≥1 log10 IU/mL，继续治疗至48周。对其中治疗48周HBsAg定量仍＞10 IU/mL、但HBsAg定量仍持续稳定下降的患者可继续延长治疗至72周；（2）如治疗24周患者HBsAg效价下降＜1 log10 IU/mL，建议联合或改用核苷（酸）类似物治疗。长效干扰素治疗慢乙肝具有独特的优势，疗程相对固定，HBeAg血清学转换率与HBsAg清除率较高，停药后疗效稳定，复发率低。不过它也有一定的缺点，例如不良反应相对较多，因此需要做好不良反应的监测和处理，避免因为不良反应影响治疗与疗效，但是好在干扰素的不良反应可控可处理。总之，接受干扰素治疗的患者要多与医生沟通，了解它对自己是否适合，治疗是否起了作用，根据医生的指导，坚持规范的治疗就有可能取得更好的疗效。

当前IFN是对慢性丙型肝炎治疗唯一有抗HCV作用的药物，但单独使用普通IFN治疗，仅有16%～20%的患者取得持续应答(SVR)，虽然开发的聚乙二醇干扰素克服了普通IFN存在的皮下注射后快速吸收、血清浓度波动大、系统分布广、肾脏清除率高和血清半衰期短，使得抗病毒程度不充分等缺陷，但也只能将SVR提高到29%～42%，即使增加PEG-IFN的剂量也难以显著提高应答率。北京地坛医院肝病中心谢尧 Ribavirin是1970合成的一个鸟嘌呤类似物，有抗RNA和DNA病毒的活性，但在HCV的抗病毒治疗，仅能使不到一半的患者有降ALT作用，而即使延长治疗时间，对HCV无清除作用。1998年4个大型随机对照的临床结果表明，RBV与IFN的联合应用，无论是对初治患者还是IFN治疗后复发患者的再治疗，可显著提高抗HCV治疗的疗效。虽然RBV与IFN联合治疗时，对病毒动力学改变的第一相和第二相无作用，但确可减轻IFN应用间歇期病毒水平的反弹，这一作用与血液RBV的浓度和半衰期相关，当血液浓度达到15M/L是，即使对基因1型的高病毒载量者也能达到90%的SVR。 在IFN联合RBV抗HCV的治疗中，利巴韦林的作用可能机制为：(1)细胞内磷酸化的利巴韦林产物可轻度的抑制HCV NS5B RNA多聚酶的活性。(2)作为病毒的诱变剂，导致病毒基因组的编码错误，降低感染性病毒的产生。(3)抑制宿主次黄嘌呤核苷单磷酸脱氢酶(IMPDH)的活性，导致细胞内GTP池的耗竭，影响病毒RNA的合成。(4)更主要的是RBV有免疫调节作用，能使病毒免疫应答从Th2型转向Th1型，增加Th1型细胞因子(IL-2、IFN-g)和TNF-a的产生，抑制诸如抗体介导的细胞毒一类的体液免疫应答，从而增加宿主T细胞介导的免疫应答，增加病毒感染细胞的清除，这是RBV提高抗HCV治疗SVR的主要机制。 IFN联合RBV治疗可对IFN初治者、复发者和无应答者再治疗慢性丙型肝炎无持续应答的危险性分别降低26%、33%和11%。并有助于组织学的改善。虽然普通IFN治疗慢性丙型肝炎的SVR仅有16–20%，但联合RBV的应用可将疗效提高至35–40%。RBV仅轻度的提高治疗结束时的病毒应答率，但可将SVR提高1倍。有研究显示，单用PEG-IFN、普通IFN＋RBV和PEG-IFN＋RBV抗HCV治疗结束时的病毒应答率分别为59%、52%和69%,对总体患者，PEG-IFN a－2a＋RBV的持续应答率最高(56%),普通IFN＋RBV（44%）高于PEG-IFN单药治疗（29%）。对基因1型高病毒载量者，普通IFN＋RBV治疗的SVR（33%）也显著高于PEG-IFN单药治疗（13%）。结果提示，RBV主要增加持续应答率，降低治疗结束后的复发。因此不能以治疗结束时的病毒应答率与否而怀疑RBV的作用。对于普通IFN的治疗，特别是PEG-IFN的治疗，无论是从经济学和疗效考虑应注重联合使用RBV。而对于慢性丙型肝炎患者的普通IFN抗病毒治疗，更应联合RBV治疗。 RBV对治疗过程中病毒的动力学变化是基因型依赖的，IFN和RBV的协同抗病毒作用主要体现在基因1型患者。对基因1型患者，高剂量RBV的治疗可获得最大的SVR，标准PEG-IFN用量和48w疗程的条件下，RBV的应用剂量与SVR正相关，而对基因2、3型则未发现这种相关性，标准剂量的和低剂量的RBV，不影响SVR。因此，对基因1型HCV的抗病毒治疗,RBV的用量应进行个体化原则。PEG-IFN＋RBV的抗HCV治疗中指出对基因1型，体重<75kg者，rbv的用量为1000mg>75kg者，RBV用量为1200mg/d。而欧洲的意见为体重<65kg为800mg>85kg为1200mg/d。美国的推荐意见为，与PEG-IFN联合治疗，RBV的固定用量为800mg/d，那是出于对RBV的副作用考虑。中国慢性丙型肝炎患者的HCV基因型，约80%为基因1型，但尚无中国慢性丙型肝炎患者的RBV用量推荐意见。 RBV的应用存在一定的副作用，有些患者难以完成整个疗程。利巴韦林的主要副作用在于红细胞缺乏脱磷酸化的酶，造成RBV磷酸盐在红细胞内堆积，抑制ATP依赖性的物质利用，影响细胞的氧化呼吸，通过血管外融血，缩短红细胞的半衰期，造成可逆性的溶血性贫血。这种副作用的发生有很大的个体差异，应当严密监测副作用的发生，需要根据HCV基因型、治疗过程中病毒载量的动力学变化，进行RBV用量的选择和剂量调整。有研究显示，即使在PEG-IFN+RBV治疗24W获得病毒学应答的患者，停止RBV的治疗将显著增加治疗过程中病毒的反弹和治疗结束后病毒的复发率，因此，在治疗过程中，切不可因副作用的发生而断然停止RBV的治疗，应根据患者的副作用的程度，在不影响疗效的基础上对患者进行恰当的处理，否则将显著降低抗病毒疗效。对因副作用的发生而需要调整RBV剂量者，最好在患者获得病毒学应答以后再进行减量，在20周后降低RBV用量将不影响SVR的发生，但应当全程治疗。 由于RBV的联合应用可显著提高普通IFN或PEG-IFN抗HCV治疗的疗效，不论从经济学和疗效考虑应注重RBV与IFN的联合使用，但应根据HCV基因型、患者体重进行RBV剂量选择，而对其副作用的发生的处理可根据治疗过程中病毒的应答情况进行剂量调整，完成整个疗程，以期获得SVR的最大几率。

成为乙肝携带者已是一种不幸，又患上风湿免疫类疾病（如类风湿，强直性脊柱炎等）或特殊慢性皮肤病（如银屑病，红斑狼疮，天疱疮等），你会有种屋漏偏逢连夜雨的感觉。而风湿免疫科或皮肤科医师如果局限于他自己的专业，在给你服用糖皮质激素（强的松等）或细胞毒性药物（雷公藤等）前，不知你是乙肝携带者或即使知道却又未引起足够重视时，后果会怎样？我告诉你常是按下了葫芦起了瓢，乙肝免疫耐受状态常被打破而引起肝炎，肝衰竭甚至是死亡。上饶市第二人民医院肝病科王望国本人曾遇到一个这样的患者，他去年九月患天疱疮（某种罕见的皮肤病）在某皮肤病院住院后长期服用强的松片，天疱疮是得到了控制，但他今年却因肝衰竭住进了我科里，总胆红素 462umoml/L ALT 628U/L AST536U/L HBV-DNA 1.8×107IU/ml，所幸该患者经积极治疗病势得到了控制。但不到一年里先后两次大病，对于一个普通家庭来说，无疑是种灭顶之灾。乙肝表面抗原阳性患者在使用糖皮质激素或细胞毒性药物治疗后，约有20%到50%的人可不同程度的HBV-DNA载量升高，部分患者可发生转氨酶升高和黄疸，重者可发生暴发性肝功能衰竭甚至是死亡。无论乙肝携带者HBV-DNA载量多少，在使用糖皮质激素或细胞毒性药物前2-4周应该用核苷类似物（拉米夫定，恩替卡韦等）预防治疗。就像老年人若因某种疾病须长期服用强的松时，要加服钙片一样（强的松可加快钙质流失），均属于未病先防，已病防变。以上的例子也给我们每一位医生提醒，永远不可局限于本专业的知识，人体是一个有机的整体，不是各个器官的简单组合。要想成为一名好医生，一定要有整体观，更要做到博而精，那就是医学知识广博，专业知识精深。我想我当继续努力。

如果患有肝病，在日常的生活中要注意一下几点 。1、要认真听取经治医师的意见，如：病毒性肝炎符合抗病毒治疗者，医师会根据您的病情，综合您的实际情况（如工作条件、经济状况、生育要求等），为您量身定制治疗方案，即个体化治疗。不要听信所谓的偏方及医疗广告，当有人说自己或他的医院能使您不管“大三阳”、“小三阳”都能转阴时，看好您的钱包。河南中医学院第一附属医院脾胃肝胆病科张照兰2、乙肝患者服用核苷类（阿德福韦酯、拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定、替若夫韦）时，要按照医师的建议，认真服药。不要自行停药，也不能听信非消化或非感染专业医师的建议，因为术有专攻，技有所长，各个专业有各专业的治疗规范。如果在治疗过程中遇到疑问或不良反应，及时和曾治疗的医师联系，他（她）会给您帮助。3、要学会控制自己。控制自己包括控制自己的情绪和日常生活行为。中医认为，怒伤肝。肝为将军之官，性喜顺畅豁达。如果长期郁愤，可以导致肝气郁滞，，疏泄不畅，引起生理功能紊乱。不良情绪刺激，会导致肝病的复发或加重，这在我们临床工作中十分常见，相信有的肝病朋友也有体会，抱怨、悲观、焦虑于事无补，只会给自己带来痛苦和病痛，要以豁达的心态对待疾病，积极配合治疗，与人多交流、沟通，不少患者对我说，我来到医院，和您说说话，心里畅快多了。不要暗自悲伤、忧愁。在日常生活中，学会控制自己的行为，患者要严格禁饮酒，不少患者平时或经过治疗肝功能正常时，禁不止美酒的诱惑或朋友的劝酒，放开豪饮。殊不知，对于肝病患者，饮酒无疑是“雪上加霜”，酒精对肝脏有直接损害作用，进入体内的酒精90%在肝脏代谢，其损伤机理是酒精在肝细胞内代谢而引起，在严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭。临床上让医护人员扼腕叹息的例子太多。因此，为了健康、为了早日康复，为了家人，不要饮酒。4、要注意药物再伤肝。老龄患者因为多病并存，长期服药多中药物，但不能为了省钱，购买无批准文号的假药。前不久，一位80岁高龄的老人， 是乙肝患者，没有抗病毒治疗。但这几年，老人关节疼痛，长期服药“关节炎胶囊”（三无产品），1月前，老人开始出现身目黄染，尿如浓茶色，乏力，食欲差，到当地医院治疗疗效不满意 转入我科治疗到医院检查，除了贫血外，血清胆红素超高，达420μmon/L,ALT、AST均高出正常值10倍以上。胃镜检查，胃窦多发性溃疡。由此推测，老人服药的所谓“关节炎胶囊”可能含有非甾体类抗炎药及激素类药物。鉴于患者高龄、病情重，理解对患者进行救治，抗病毒、保肝降酶解毒抗氧化，中药灌肠、人工肝血浆置换，经过2周治疗，患者终于转危为安。非甾体类抗炎药是引起药物性肝损伤的最常见药物，可以出现为肝细胞坏死、胆汁淤积、细胞内微脂滴沉积或慢性肝炎、 肝硬化等。糖皮质激素属于免疫抑制剂，对于病毒性肝炎患者或乙肝病毒携带者，在应用糖皮质激素前要进行抗病毒治疗，否则，易导致乙（丙）肝病毒大量复制，在机体免疫功能低下的情况下，而长期应用糖皮质激素等免疫抑制治疗，可导致乙型肝炎病毒再激活、引起肝组织炎症活动，严重者可导致肝炎重型化。因此，要针对需要用糖皮质激素等免疫抑制治疗的患者，在应用糖皮质激素等免疫抑制治疗前应先检查患者有无乙型肝炎病毒感染。如果有乙型肝炎病毒感染，无论其肝功能是否正常、血清乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸水平高或低，在应用糖皮质激素等免疫抑制治疗前或同时就应进行抗病毒治疗，从而防止肝炎再活动及重型肝炎的发生。5.要注意定期复查，尤其是抗病毒治疗的患者，要定期3-6个月到医院进复查，以了解治疗的疗效。因为乙肝抗病毒治疗12-24周时，进行肝功能、HBV-DNA检查，看看是否需要调整治疗方案。不要认为已经服用抗病毒药物就万事大吉了，让医生及时了解您的情况，及时调整治疗方案。

乙肝母婴阻断措施一览表孕妇情况阻 断 措 施重点提示HBsAg阴性出生后24 h内接种乙型肝炎疫苗，共3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。越早越好。接种部位为臀前部外侧肌肉内。HBsAg阳性肝功能不正常采取有效措施避孕。不宜妊娠。HBVDNA<106孩子出生后立即注射乙肝免疫球蛋白200IU、乙肝疫苗20微克；孩子满月后按照上述内容重复一次；六月时单独再次注射乙肝疫苗。最重要的是时间，不超过生后6小时，越早越好。HBVDNA>1061、孕妇可在孕28周、32周、36周注射乙肝免疫球蛋白200IU;2、孕妇自孕28周始，每日一次口服替比夫定600毫克；3、孩子出生后立即注射乙肝免疫球蛋白200IU、乙肝疫苗20微克；孩子满月后按照上述内容重复一次；六月时单独再次注射乙肝疫苗。4、孩子6个月、周岁时检测乙肝五项评价阻断效果。1、多措并举力争成功；2、事先准备好乙肝免疫球蛋白、乙肝疫苗；3、最重要的是时间，不超过生后3小时，越早越好。

什么是自身免疫性肝病？自身免疫性肝病是一种由于机体的免疫系统攻击自身的肝脏成分而造成的慢性肝胆损伤。通常情况下，免疫系统是机体的护卫队，帮助机体抵抗和清除外来物。当免疫系统紊乱或肝脏组织成分出现异常时，免疫系统便误将自身肝脏组织当成了外来物，出现“自己人打自己人”的情况。根据攻击的组织成分不同，自身免疫性肝病可分为以肝细胞损伤为主型，即自身免疫性肝炎（AIH）,和以肝内胆管损伤为主型，即原发性胆汁性肝硬化（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）。此外，这三种疾病中任意两者同时出现则为重叠综合征，主要以AIH-PBC重叠综合征多见。2.自身免疫性肝病如何诊断？诊断自身免疫性肝病首先需排除肝炎病毒感染及酒精、药物等因素造成的肝损伤。其次，需结合临床表现、肝脏生化检查、自身抗体及免疫球蛋白检测、影像学检查和肝脏组织病理表现进行综合分析后才能得出诊断。明确疾病究竟属于自身免疫性肝病中的哪一种类型对于正确选择治疗药物十分重要。3. AIH如何治疗？AIH的标准治疗以糖皮质激素(泼尼松龙)为主，激素剂量循个体化原则。由于AIH具有易反复发作的特点，治疗疗程一般需持续3年以上。为减少复发及避免糖皮质激素的副作用，可在病情缓解后使用硫唑嘌呤维持治疗。4. PBC如何治疗？PBC的标准治疗以熊去氧胆酸为主，治疗剂量需达13-15mg/kg/天。由于PBC为慢性疾病，患者需长期服用足量熊去氧胆酸维持治疗。此外，PBC患者易合并骨质疏松，应常规补充维生素D及钙剂。5. AIH-PBC重叠综合征如何治疗？AIH-PBC重叠综合征因同时存在肝细胞损伤和胆汁淤积，需使用糖皮质激素和熊去氧胆酸联合治疗。6.自身免疫性肝病的预后如何？自身免疫性肝病经正规治疗后可获得明显改善。早期患者、对治疗应答良好的AIH患者生存期与正常人无差别。随着检验技术的发展和临床医师经验的累积，大部分PBC患者明确诊断时并未发展至肝硬化。PBC患者早期、长期足量治疗可维持疾病稳定，因此“原发性胆汁性肝硬化”这一名称并不代表已有肝硬化表现。7.糖皮质激素治疗有何副作用？大量长期使用糖皮质激素可引起血压、血糖升高，骨质疏松，消化道出血等副作用。但治疗自身免疫性肝病时使用的激素剂量较小，仅少数患者会出现以上副反应。在激素治疗时注意监测血压、血糖，保护胃黏膜，同时辅以维生素D、钙剂及抑酸剂可减少以上副作用发生。8.什么是肝活检术？肝活体组织学检查是一种能直接了解组织的病理变化，做出较精确诊断的检验方法，是公认的“金标准”，其诊断价值远远高于血液生化、影像学检查的诊断价值。肝活检术对于血液生化表现不典型的自身免疫性肝病的诊断尤为重要，可发现纤维化或早期代偿期肝硬化，对于判断疾病的治疗疗程和预后也有着不可替代的作用。9.自身免疫性肝病是否传染？自身免疫性肝病是一种自身免疫性疾病，并非由肝炎病毒感染造成，因此不会传染。10.自身免疫性肝病患者饮食上需注意些什么？自身免疫性肝病患者不宜进食高脂肪饮食，比如肥肉、动物内脏等，不吃成分不明的补药、土方等，少吃香菇芹菜等，宜食高蛋白食物如鱼虾瘦肉和新鲜水果蔬菜。

胆囊结石病已成为国人的常见病，腹腔镜胆囊切除术目前仍是胆囊结石手术治疗的“金标准”，但各种形式的“保胆”（即保留胆囊）手术，尤其是腹腔镜下“保胆取石”手术在全国各地均有开展。相对于腹腔镜胆囊切除来说，“保胆取石”治疗胆囊结石不是手术治疗胆囊结石的主流。目前全国每年大约有100万人因胆囊结石接受手术治疗，只有大约2万人接受了“保胆取石”手术。毋庸置疑，胆囊并非人体维持正常生理机能的必需器官，很多人在切除胆囊后生活质量无明显影响，无特殊不适。然而，人体毕竟是生命经过亿万斯年进化而来的，多余的东西早已被淘汰，一般来说，机体内不存在多余或无用的器官。实际上，胆囊在人体维持正常机能过程中所起的作用也是不容忽视的。就目前生理学对胆囊的认识来看，其主要功能还是储存和浓缩胆汁，进而将经过浓缩后的胆汁排入肠道，帮助消化，尤其是提高对脂肪消化的效率。胆囊切除之后，肝脏分泌的胆汁直接排入肠道参与消化功能。肝脏分泌胆汁是连续的，但胆囊切除后肝脏分泌胆汁在进食后时明显增多，这实际上是对失去胆囊的一种代偿，另外还可通过增强其它消化器官的功能而代偿。一般来说病程较长的慢性胆囊炎患者，由于反复的炎症刺激，胆囊早已失去功能，人体在手术切除胆囊之前已经代偿得比较充分，切除胆囊后大多无不适。而对于胆囊炎症急性发作情况下切除胆囊的患者，由于人体尚未来得及代偿，手术之后需要一段时间去代偿和适应。因此，一部分患者会出现不同程度的腹泻，这种腹泻大多在术后3个月缓解或消失，只有个别患者持续时间较长。另外，有些学者还认为胆囊功能的丧失与某些疾病（如结肠癌）的发病率增高有关。因此，在治疗胆囊结石的过程中，如何完整地保留仍具有正常功能的胆囊是治疗胆囊结石过程中不得不考虑的问题。然而保留胆囊，即便是具有正常功能的胆囊也并非不无坏处。首先，保留胆囊面临着结石复发的问题；另外，胆囊里虽然不再有结石，但结石刺激过的胆囊粘膜，其癌症发生率明显增高。实际上，临床上大部分胆囊结石患者初次到外科就医时，胆囊功能就已经完全或部分丧失。此时，若是勉强保留胆囊，可能会留下较大的隐患，得不偿失。保留胆囊治疗胆囊结石不外乎四种方法：溶石、碎石、排石和取石。溶石就是通过化学药物将结石溶解，这只对具有正常功能的胆囊起作用，因为失去功能的胆囊不可能将化学药物导入胆囊腔内，从而溶解石头；另外，目前还没有找到高效溶石制剂，这一治疗方法多年来一直处于探索阶段。碎石就是通过某种能量发生器将其产生的能量作用于结石，将其粉碎，然后排入肠道，随大便排出体外。这种方法在上世纪七、八年代试行较多。然而，这种貌似可行和有效的方法其效果却令人大失所望，而且在其试行过程中引起了很多严重的并发症，在较大的医院基本废弃。排石是通过药物作用于胆囊，促进胆囊收缩，将结石排出，它也是碎石治疗一个必不可少的环节，因此，有赖于胆囊具有正常的收缩功能，否则不可能将结石排出。取石则是打开胆囊，将结石取出，然后再缝合胆囊。取石的方法有三种：开腹“保胆取石”，经皮胆镜“保胆取石”和腹腔镜“保胆取石”。在腹腔镜广泛开展之前，前两种方法施行较多，目前主要以腹腔镜“保胆取石”为主。腹腔镜“保胆取石”是利用腹腔镜和胆道镜，双镜联合治疗胆囊结石，不仅具有创伤小，疗效好，恢复快等优点，而且取石彻底干净，在术中如发现不适合行“保胆取石”时即刻中转为腹腔镜胆囊切除术，以免延迟治疗或留下太大的隐患。胆囊结石病的整个疾病过程大致可分为四个阶段（参见上一篇文章《胆囊结石病的四个阶段及其治疗策略》），只有处于第一阶段（无症状结石）的患者和处于第二阶段（麻烦的石头）的部分患者才适合行腹腔镜“保胆取石”手术。因为对这些患者来说胆囊尚具有正常功能，保留胆囊才是有意义的。临床上，很多胆囊结石患者强烈要求保留胆囊，但由于就医较晚，胆囊已失去全部或部分功能，保留胆囊是不可行的，如勉强为之，不仅不会给人体带来好处而且会带来较大的隐患。腹腔镜“保胆取石”手术，技术并不复杂，熟练掌握腹腔镜技术和胆道镜技术的肝胆外科医生施行此手术是安全的。本人近五年来通过严格筛选病例，共施行腹腔镜“保胆取石”100余例，无一例发生严重并发症，到目前为止，无一例结石复发，无一例发生胆囊癌。目前真正困扰“保胆取石”手术的因素主要有两个：一是如何判断胆囊是否具有功能？目前还没有很好的方法能在术前准确判断胆囊是否具有正常功能；二是“保胆取石”后结石的复发问题，只要胆囊存在就有结石复发的可能。前者使胆囊结石难以广泛开展，只能选取无症状结石或虽有不适和疼痛但术中见胆囊形态完全正常的患者实行该手术，以确保手术的疗效。后者使“保胆取石”存在后顾之忧。由此可见，腹腔镜“保胆取石”对一部分胆囊结石患者是可行的、有效和安全的，只要具备医生所要求的条件，实行“保胆取石”治疗胆囊结石是一种理智的选择的，而且其效果在某些方面优于腹腔镜胆囊切除术。

曾经有过这样的经历：有一个这样的病人，2007年4月转氨酶升高，HBV DNA 3.36×107，选用阿德福韦到2007年12月5次方后不再降低。改服替比夫定3个月后病毒转阴，但到2010年6月病毒反弹2.27×10的6次方。患者都30岁了，准备要小孩，不知怎么办？ 从患者的治疗过程看：2007年4月HBV7次方，初用阿德福韦9个月病毒5次方。此药抗病毒活性最低，病毒7次方需要使用耐药门槛更高的药物。07年12月改服替比夫定单药，此药1年的耐药率>5%，用单药超过1年有风险。到2010年6月患者终于发生耐药，造成此时继续用药的困难。这不得不使人重视，用药不能不谨慎，不能没有计划。 如何较好避免耐药的产生？现阶段有一个这样的说法：核苷类药治疗开始的6～12个月中较少耐药，在这个时期尽可能让HBVDNA阴转，在很大程度上决定以后是否可能发生耐药。因此，患者在开始治疗前必需根据自己的病情（“大三阳”还是“小三阳”、有没有肝硬化、病毒水平的高低等等），在医生的帮助下，计划好长期治疗方案，目的是有效和不耐药。 什么是防止耐药的第一原则？ 要防止耐药，在开始服用核苷类药的头6～12个月，必需把病毒水平降低到极限（检测限的底线，或称转阴）。这是最先要做到的，又是最最重要的，所以把它称之为“防止耐药的第一原则”。如果你正想选择用核苷类药治疗，还没有开始，那就请你好好考虑。现在国内一共有5种核苷类药，根据临床试验的结果，虽然不是很准确，按1年内能达到的抗病毒效力，大体可以排列如下：替诺福韦能抑制病毒复制9次方，恩替卡韦8次方，替比夫定7次方，拉米夫定6次方，阿德福韦5次方。如果你是“大三阳”，病毒水平是8次方，当然应该选择恩替卡韦，它是国内能买到的抗病毒能力最强的药；如果你是7次方，可以用替比夫定；6次方可用拉米夫定；5次方用阿德福韦。多数治疗的结果如此，但临床应用中有个体差异，如有些7次方的患者，用拉米夫定1年内、甚至不到1年就检不出病毒，价钱便宜多了，家境不宽裕的也可先试用6个月。 “第一原则”的根据是什么？ 说简单一点，“第一原则”要求尽快把病毒复制降到检测限的底线，为什么要这样？有两条理由： 一、耐药是由于某一位点的变异，变异只能在复制过程中产生，病毒复制频率越高，耐药的发生率也越高。把病毒复制降得越低，耐药变异发生率也会越低。 二、核苷类药从开始服用，就会从野毒株发生很少数耐药的变异病毒株，它们会转变成耐药变异的cccDNA，贮存在肝细胞的细胞核里。随着治疗的进行，耐药的cccDNA也会累积得越来越多。尽早把病毒复制频率降低，耐药的cccDNA就会积得少一些，这样才可能降低治疗后期发生的耐药率。因此，防止核苷类药物耐药成了乙肝治疗的成败的关键！ 怎样才能做到“第一原则”？ 1、如果家境宽裕，即使开始治疗时病毒水平不是很高，最好也用恩替卡韦。譬如你的病毒水平只有5次方，无论用恩替卡韦或拉米夫定，在6个月时都能把病毒降到检测限的底线（每毫升血清500或1000拷贝），实际可能是有差别的，恩替卡韦比拉米夫定的抗病毒效力强100倍，有理由推测服恩替卡韦会把病毒复制率压得更低。 2、肝硬化和“小三阳”肝炎需要更长时期维持治疗，如果家境宽裕，最好也用恩替卡韦。因为恩替卡韦在3年内罕见耐药，以后改用较低档的药，等于多了3年罕有耐药的安全期。 达不到“第一原则”怎么办？ 因为拉米夫定和替比夫定在1年内分别有20%和5%会耐药，如果治疗到6个月时还没有降低够2次方，估计1年内也不会降到检查限的底线，为避免耐药，最好换用较高档的恩替卡韦，如药费负担不了，至少加用阿德福韦的国产药代丁。当前内地经济还不发达，有些患者病毒水平很高，也用阿德福韦，少数也可能几个月内降到检查限的底线，多数到6个月时还没有降低2次方，转氨酶有时也不正常。虽然效果不好，因为初用核苷类药的“大三阳”患者，阿德福韦在1年内不会耐药，可以等一等再看。如果到12个月时还没有降到检查限的底线，虽然阿德福韦在2年内也很少耐药，继续单药还是不好，为什么呢？当前国内市场核苷类药中的“核苷”有3种（恩替卡韦、替比夫定和拉米夫定），而核苷酸暂时还只有阿德福韦1种。为预防替比夫定和拉米夫定耐药，需用阿德福韦；最后用单药维持，也以阿德福韦较好。任何长期方案，当前用药时间最长的是阿德福韦。阿德福韦虽然短时间不会耐药，但是耐药并不是突然发生的，而是逐渐累积的，虽然暂时不会耐药，以后也有可能会累积耐药。

王先生8年前曾诊断慢性乙型肝炎，多年来自我感觉良好，定期检查转氨酶都正常，因此没当回事，也没有治疗。最近来北京出差，想到北京的医疗水平可能比地方要好，就顺便到专科医院作了相关检查，拿到化验单结果时，王先生愣了，化验单上上下下的箭头提示好几项指标异常，肝功能：ALT:40u/L（正常），TBIL：51umol/L（升高），ALB：30.0g/L（降低），A/G：0.9（降低）。更让他紧张的是B超提示：肝硬化，脾脏增大。怀着紧张的心情，王先生找到了医生，医生的诊断结果和B超一致。王先生充满疑虑地问医生：“怎么可能呢？我这些年经常查肝功能，都正常呀！”。医生让他把以往的化验单拿出来，他拿出厚厚的一摞化验单，但每次都只查了谷丙转氨酶（ALT）。医生告诉他仅凭ALT正常是不能说明肝功能正常的，还应该查血清胆红素、白蛋白、胆碱酯酶、凝血酶原活动度等项目综合判断。听了医生的话，王先生后悔莫及。像这样的例子，在门诊屡见不鲜。很多人都知道转氨酶升高了就是肝功能不正常，这么说没什么问题，但是转氨酶正常可不等于肝功能正常。因为肝脏是一个功能复杂的器官，承担很多重要的生理功能，如合成功能、代谢功能等等。当肝细胞受到损伤时，常会出现转氨酶升高，但有些时候可能转氨酶并不高。如慢性乙型肝炎一般都有谷丙转氨酶的升高，但当病情进展到肝硬化阶段时，谷丙转氨酶反倒下降甚至正常了，而主要表现为白蛋白的下降和胆红素的升高，如果我们只是查ALT，就不能全面反映肝脏的真实情况。还有象原发性胆汁性肝硬化，主要表现的并不是转氨酶的升高，而是γ谷氨酰转肽酶（r-GT）的升高，如果我们只做转氨酶的检查可能会漏诊一些疾病，甚至会贻误病情。因此提醒大家注意，肝病患者需要检测哪些项目一定要在专科医生的指导下进行，千万不要为了省钱只查转氨酶。